UNA NUOVA ODISSEA...

DA JOHANN GUTENBERG A BILL GATES

Cari lettori, cari collaboratori e collaboratrici, “Odissea” cartaceo ha compiuto 10 anni. Dieci anni di libertà rivendicati con orgoglio, senza chiedere un centesimo di finanziamento, senza essere debitori a padroni e padrini, orgogliosamente poveri, ma dignitosi, apertamente schierati contro poteri di ogni sorta. Grazie a tutti voi per la fedeltà, per la stima, per l’aiuto, per l’incoraggiamento che ci avete dato: siete stati preziosi in tutti questi dieci anni di vita di “Odissea”. Insieme abbiamo condiviso idee, impegni, battaglie culturali e civili, lutti e sentimenti. Sono nate anche delle belle amicizie che certamente non saranno vanificate. Non sono molti i giornali che possono vantare una quantità di firme prestigiose come quelle apparse su queste pagine. Non sono molti i giornali che possono dire di avere avuto una indipendenza di pensiero e una radicalità di critica (senza piaggeria verso chicchessia) come “Odissea”, e ancora meno quelli che possono dire di avere affrontato argomenti insoliti e spiazzanti come quel piccolo, colto, e prezioso organo. Le idee e gli argomenti proposti da "Odissea", sono stati discussi, dibattuti, analizzati, e quando occorreva, a giusta ragione “rubati”, [era questa, del resto, la funzione che ci eravamo assunti: far circolare idee, funzionare da laboratorio produttivo di intelligenza] in molti ambiti, sia culturali che politici. Quelle idee hanno concretamente e positivamente influito nella realtà italiana, e per molto tempo ancora, lo faranno; e anche quando venivano avversate, se ne riconosceva la qualità e l’importanza. Mai su quelle pagine è stato proposto qualcosa di banale. Ma non siamo qui per tessere le lodi del giornale, siamo qui per dirvi che comincia una una avventura, una nuova Odissea...: il gruppo redazionale e i responsabili delle varie rubriche, si sono riuniti e hanno deciso una svolta rivoluzionaria e in linea con i tempi ipertecnologici che viviamo: trasformare il giornale cartaceo in uno strumento più innovativo facendo evolvere “Odissea” in un vero e proprio blog internazionale, che usando il Web, la Rete, si apra alla collaborazione più ampia possibile, senza limiti di spazio, senza obblighi di tempo e mettendosi in rapporto con le questioni e i lettori in tempo reale. Una sfida nuova, baldanzosa, ma piena di opportunità: da Johann Gutenberg a Bill Gates, come abbiamo scritto nel titolo di questa lettera. In questo modo “Odissea” potrà continuare a svolgere in modo ancora più vasto ed efficace, il suo ruolo di laboratorio, di coscienza critica di questo nostro violato e meraviglioso Paese, e a difenderne, come ha fatto in questi 10 anni, le ragioni collettive.
Sono sicuro ci seguirete fedelmente anche su questo Blog, come avete fatto per il giornale cartaceo, che interagirete con noi, che vi impegnerete in prima persona per le battaglie civili e culturali che ci attendono. A voi va tutto il mio affetto e il mio grazie e l'invito a seguirci, a collaborare, a scriverci, a segnalare storture, ingiustizie, a mandarci i vostri materiali creativi. Il mio grazie e la mia riconoscenza anche ai numerosi estimatori che da ogni parte d’Italia ci hanno testimoniato la loro vicinanza e la loro stima con lettere, messaggi, telefonate.

Angelo Gaccione
LIBER

L'illustrazione di Adamo Calabrese

L'illustrazione di Adamo Calabrese

FOTOGALLERY DECENNALE DI ODISSEA

FOTOGALLERY DECENNALE DI ODISSEA
(foto di Fabiano Braccini)

Buon compleanno Odissea

Buon compleanno Odissea
1° anniversario di "Odissea" in Rete (Illustrazione di Vittorio Sedini)


"Fiorenza Casanova" per "Odissea" (Ottobre 2014)

IL GIURAMENTO DI IPPOCRATE

CI RIPROVIAMO
di Angelo Gaccione

 
Ci riproviamo per la seconda volta e a distanza di un po’ di anni. Il primo tentativo è stato infruttuoso: dopo appena un solo articolo firmato da un medico di cui conservo molta stima per la sua umanità, dovemmo chiudere la rubrica che anche allora portava questo nome. Pressioni in ospedale, ostilità dei colleghi. Brutto segno. Eppure non esiste altro campo come quello della medicina in cui la ricerca, la sperimentazione, l’apertura mentale, il dubbio, la curiosità, il rifiuto di ogni dogma, la libertà di esplorazione, la collaborazione fra saperi, la sinergia fra colleghi, il supporto reciproco, lo scambio di informazioni, le competenze tecnologiche, l’arte della pratica chirurgica, la sapienza clinica, quella chimica, l’esperienza fatta sul campo, siano ad essa tanto necessari. Nessun’altra disciplina è chiamata ad essere tanto legata al criterio di umanità, al senso etico, al sentimento morale, alla solidarietà fra esseri appartenenti alla medesima specie. La medicina agisce sul corpo vivo di un essere umano e si pone su un crinale che sta in bilico tra la vita e la morte; il dolore e la sua assenza; il benessere e il malessere; la gioia più luminosa o la disperazione più tetra. Il successo terapeutico non salva una vita sola, salva famiglie intere, legami preziosi, comunità. Un insuccesso medico precipita all’inferno e nel lutto un numero significativo di affetti che a quel singolo individuo sono legati. Mai potrò cancellare dalla mia memoria il gesto di una madre che baciando le mani al medico che aveva guarito la sua giovane figlia, gli disse con parole di riconoscenza: “Chi vu’ fiuriri!”, Che tu possa rifiorire!  
A quanti medici oggi una madre potrebbe rivolgere parole così delicate? Eppure la nostra fiducia in questa pratica e negli uomini che la esercitano (abbiamo volutamente scritto uomini, prima che professionisti o scienziati), rimane intatta perché siamo convinti che essendo di carne e sangue anche loro, sono soggetti allo stesso destino di chiunque: hanno sentimenti, hanno legami affettivi, hanno un corpo e una mente soggetta al decadimento, si ammalano come il più miserabile dei mortali, hanno un tempo limitato di vita e sono transeunti come tutto ciò che esiste in natura. Al senso del dovere noi aggiungiamo il senso d’umanità, ed a questo li invitiamo come uomini sapienti e versati nella loro disciplina, malgrado la brutta piega che un uso esageratamente mercificatorio ha impresso alla medicina in questo ultimo mezzo secolo. È con questa convinzione e con questa speranza che facciamo il secondo tentativo di chiamare a raccolta il meglio della categoria, in un confronto che ci auguriamo scevro da ogni pregiudizio, aperto e leale. Ne avrà giovamento la medicina e ne avrà giovamento la collettività.


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LA CATARATTA
di Sonia Palmieri*


Sonia Palmieri

L’intervento di cataratta rappresenta una delle procedure chirurgiche maggiormente eseguite in ambito oculistico in tutto il mondo.
 
La tecnica di asportazione della cataratta attualmente in uso risulta fortemente consolidata e contraddistinta da un elevato grado di sicurezza; ogni anno in Italia vengono eseguite migliaia di procedure in ospedali, cliniche e strutture private con eccellenti risultati.
L’opacizzazione del cristallino (cioè la cataratta) che impedisce un’adeguata visione è nota fin da tempi antichissimi, così come l’idea di cercare di rimuoverlo chirurgicamente. Anche se il termine cataratta comincia ad essere usato dal medico persiano Avicenna intorno all’anno mille d.C., le prime tecniche (che prevedevano di lussare il cristallino) risalgono agli antichi Egizi



Abbiamo inoltre testimonianze che i Romani fossero in grado di operare di cataratta con grande professionalità: un articolo della BBC News (2008) ha documentato il ritrovamento di strumenti chirurgici e colliri in uso in Britannia, asserendo che i Romani sono stati i primi ad effettuare operazioni di cataratta mediante l’introduzione di aghi all’interno dell’occhio.
Tornando ai giorni nostri si sono adottate prima tecniche extra e intracapsulari che hanno migliorato progressivamente la qualità della prestazione professionale per approdare successivamente alla facoemulsificazione, che è la tecnica ad ultrasuoni attualmente in uso. Dagli anni ’80 ad oggi anche le dimensioni delle incisioni si sono ridotte fino ad evitare quasi totalmente l’uso dei punti di sutura.
Negli ultimi anni il recupero visivo (la qualità e la quantità di visione) è diventato il principale obiettivo dell’intervento (e non solo l’asportazione del cristallino ormai diventato opaco per l’età o per patologie che ne hanno accelerato il processo degenerativo). A fianco di lenti IOL monofocali (più comunemente in uso) sono state introdotte e sperimentate ormai su vasta scala lenti endoculari maggiormente performanti (toriche per correggere astigmatismi, multifocali o a profondità di campo per consentire un migliore recupero visivo) puntando ad eliminare/minimizzare l’utilizzo di occhiali correttivi post chirurgia. Nell’intento di rendere più preciso l’atto chirurgico in sé è stato introdotto il Femtolaser, uno strumento utilizzato in alcune delicate fasi della procedura chirurgica: consente di effettuare incisioni ad altissima precisione (sostituendo i microbisturi) e di impiantare con maggiore accuratezza innovative IOL customizzate, in grado di correggere specifici difetti refrattivi dell’occhio e adattarsi alle necessità dei singoli soggetti in modo sempre più specifico. Queste innovative lenti endoculari sono indicate soprattutto per soggetti ancora in età lavorativa o per coloro che hanno uno stile di vita particolarmente attivo nonché per tutti coloro che non vogliono più portare gli occhiali.


La dottoressa Palmieri

Allo stato attuale sia queste lenti sia questa innovativa tecnologia chirurgica laser (per questioni di costi e tempi) non sono disponibili tramite SSN e quindi eseguibili solo privatamente.
Novità in arrivo anche nella terapia antibiotico/cortisonica postoperatoria: con i nuovi farmaci si può prevedere una riduzione (fino ad un dimezzamento) del tempo dei trattamenti (colliri) nel postoperatorio.
L’asportazione della cataratta, ove non vi siano altre patologie oculistiche rilevanti, consente con una chirurgia rapida, precisa e ad elevato grado di sicurezza, di tornare ad avere una qualità di visione soddisfacente.
 
*Dott.ssa Sonia Palmieri, Medico Chirurgo, Specialista in Oftalmologia, Master in Oftalmologia Medico-Legale, esegue attività oculistica di I e II livello, chirurgia della cataratta.
 
[Pubblicazione sabato 2 gennaio 2021]


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LA TUTELA DELLA SALUTE
di Guido Peter Broich*

Guido P. Broich
   
La salute venne definita dalla neonata Organizzazione Mondiale della Sanità come lo “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia”. Passata la immane catastrofe della Seconda Guerra Mondiale si credeva possibile una pace mondiale duratura in una visione razionale della convivenza tra i popoli. In un tale momento di sogno oltre alla pace mondiale anche lo stato di “completo benessere” di pace, sociale, fisico e mentale avevano diritto di cittadinanza. La realtà fece presto a tornare e venne la guerra fredda con i sollevamenti popolari in Germania Est, in Ungheria e Cecoslovacchia, la crisi di Cuba e le guerre calde di Corea, Vietnam e Afghanistan ed infine il palese ritorno dell’oscurità dell’intelletto con il terrorismo mistico e religioso che l’uomo moderno, viziato da trecento anni di illuminismo, non era pronto a riconoscere in tutta la sua valenza. In campo sanitario il grande sviluppo delle conoscenze mediche aveva fatto sognare che fosse possibile raggiungere, e idealmente garantire a tutta l’umanità, uno “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplice assenza di malattia”. Si poteva immaginare che ci fossero solo limiti dettati da problemi economici, culturali e di evoluzione della scienza, e non strutturali e naturali. Per raggiungere questo sogno nascono allora i sistemi sanitari universalistici ed equi per tutti, si ritiene che sia lo Stato, la comunitas di tutti i cittadini, a doversi accollare la gestione delle risorse da destinare alla sanità. È necessario ricordare che già esistevano sistemi di distribuzione del rischio sanitario con le mutue, ma mancava il concetto tanto semplice quanto potente: per tutti, ugualmente. Proprio per superare le differenze tra le varie mutue e coprire con assoluta certezza anche chi per vari motivi non fosse coperto da uno dei sistemi previdenziali esistenti, venne elaborata la legge di riforma del sistema sanitario 833 del 1978. La legge istitutiva del Sistema Sanitario Nazionale italiano entra così in vigore il 1° gennaio del 1980. Il principio di fondo era ed è molto semplice: la Stato garantisce con proprie regole, uguali per tutti i cittadini, l’accesso alle prestazioni sanitarie, sia di prevenzione che diagnosi e cura. Tali prestazioni vengono pagate dal sistema tramite la fiscalità generale. Va subito detto che tale principio semplice e lineare nella teoria, mostra da subito alcuni punti critici importanti nel modo in cui venne realizzato. Erano gli anni in cui dominava una visione della società che dava preferenza della uguaglianza alla qualità. Lo Stato di fatto avvoca a sé la gestione degli ospedali, lasciando al privato solo aree residuali prive di una normazione organica, ma tollerate nella speranza di poterne instradare la dismissione e chiusura. 



Vennero chiusi i reparti “solventi” e iniziò una lunga operazione di restrizione e contrasto alla attività privata dei medici, cosa che fu sempre, fino ad oggi, causa di resistenze notevoli e significative. Il rapporto tra Sanità pubblica e privata nasce così da subito con una conflittualità ideologica influenzata più dalle convinzioni politiche dominanti al momento che da riflessioni di organica coesistenza produttiva, aprendo la strada ai profondi squilibri che osserviamo oggi. Resta poi il problema di fondo di ogni sistema mutualistico: il soggetto beneficiario della cura, il soggetto erogatore della stessa e quello pagatore, sono diversi, vanificando la possibilità di una regolazione spontanea nell’equilibrio tra domanda ed offerta. Inoltre questi tre poli non godono di uguali poteri, come sarebbe richiesto da uno schema di libero mercato. Da una parte ci sono realtà imprenditoriali, di proprietà pubblica o privata, dall’altra lo Stato che paga secondo regole autodefinite. In mezzo si trova il soggetto beneficiario, privo di potere diretto ed autonomo: il cittadino che richiede la salvaguardia della propria salute. Quando poi il servizio pubblico da una logica di erogatore puro, passa ad una di contabilità aziendale con il D. Legg. 502/92, il concetto filosofico di “benessere” della persona, caratteristica difficilmente misurabile e strutturalmente soggettiva, si trova in decisa crisi. Per passare ad una visione “costi/ricavi” nella sanità bisogna tenere conto analitico dei costi e quantificare il risultato dell’azione sanitaria sulla popolazione, cosa assai complessa. Allora per le prestazioni di ricovero si mutua dalle grandi assicurazioni private statunitensi il sistema dei cosiddetti “DRG”. Senza voler entrare negli schemi di calcolo di tale sistema si può sottolinearne alcuni aspetti chiave: 1. nasce in ambiente assicurativo e non di servizio sociale; 2. è imperniato sul rapporto costo/beneficio misurabile, molto efficace nella cura di patologie acute, ma strutturalmente inadatto per valutare aree non monetizzabili come la prevenzione, la condizione mentale e l’inserimento sociale; 3. legando i rimborsi alla patologia fisica già manifesta, spinge inesorabilmente verso una selezione dell’offerta che marginalizza le azioni preventive. Essendo i rimborsi fissati autonomamente dal pagatore pubblico, si assiste ad un progressivo e sempre più pesante spostamento verso una logica di riduzione della spesa. Ma la sanità come servizio sociale è assimilabile a scuole, infrastrutture e forze dell’ordine, non riconducibili a semplici calcoli di costo su produzione. La polizia migliore è quella che con azioni di contrasto e difesa della sicurezza civile evita i delitti, la scuola migliore è quella che forma talmente bene i giovani da non avere bisogno di lezioni supplementari. Così la migliore sanità è quella che con la prevenzione e vigilanza sulle condizioni fisiche e sociali di vita delle persone, riesce a ridurre ad un minimo scientificamente possibile le malattie. Noi invece abbiamo abolito il medico scolastico e i “check-up” periodici sono diventati un fatto privato. 



Dove una volta c’erano risposte di offerta collettiva, ora si rimanda all’attenzione dei soli genitori. Dove una volta lo Stato si impegnava a spingere le persone a sottoporsi a visite di controllo e preventive, oggi domina il “governo della domanda”, modo nemmeno tanto elegante per descrivere la pressione a dissuadere il cittadino ad accedere ai servizi sanitari. Cosa fare? Esistono vari spunti di riflessione positivi da discutere e condividere, il problema della sostenibilità dei sistemi sanitari è generale e non limitato al nostro paese. La sanità di cura deve essere un sottoinsieme della Salute individuale e globale, affiancandovi sanità di prevenzione e salute sociale, cioè azioni finalizzate sia al controllo sanitario di gruppo che della valutazione della salubrità degli ambienti, delle condizioni di vita e del controllo dello stato di salute, sia fisico che mentale e sociale. Credo che il Sistema Sanitario Nazionale abbia fatto finora un egregio lavoro. Esso ci ha donato una delle aspettative di vita più lunghe al mondo, ma è arrivato al suo limite operativo. Si deve affermare con forza che si possono ridurre i costi della sanità tramite la prevenzione, ma non tramite la limitazione dell’offerta, altrimenti eccessive diseguaglianze organizzative territoriali come l’imposizione di “ticket”, veri e propri limitatori di prestazioni, uccidono il sistema. Siamo arrivati, almeno nelle regioni virtuose, al limite della “razionalizzazione” nel suo significato di tagli e riduzione della spesa. Dobbiamo tornare a vedere nella salute un costo sociale puro, come lo sono la scuola, la sicurezza e le infrastrutture del Paese, un investimento che la collettività sostiene non solo per affrontare un problema specifico emerso, ma per impedire il verificarsi dello stesso. Dobbiamo salvaguardare i princìpi di buona amministrazione e gestione lasciando l’ingegneria gestionale e aziendale a compiti a loro più consoni. Dobbiamo restituire la gestione della sanità a chi è competente, limitando l’influenza delle ragioni e dei meccanismi di “palazzo”. L’operatore di Sanità, nelle sue varie articolazioni di Medico, Infermiere e Tecnico, è anche sempre un educatore, un compagno di riflessioni. Esso sa suggerire la prevenzione, curare le malattie e sostenere lo spirito della persona qualora la scienza non offra più cure. Inoltre è parte della collettività e come tale sa segnalare situazioni di criticità sociale, di disagio non ancora emerso, di bisogni reali ma non ancora percepiti. In sintesi: in sanità non va contrastata la domanda, che al contrario va fatta emergere il più possibile anche se aumenta la spesa. Lo Stato deve concentrarsi sulla gestione del sistema più che sulla organizzazione dell’erogazione. La salute è un bene non solo dei malati, ma collettivo.



*Medico. Nato in Germania, laurea in Medicina e Chirurgia “con lode” presso l’Università di Pavia. Ricerca prima al House Ear Institut di Los Angeles, poi alla State University of New York at Stony Brook e alla Otolaryngology Clinic della Università di Cincinnati, Ohio. È membro onorario della Societas Medico-Physica Erlangensis dell’Università di Norimberga e componente del Board of Editors della rivista indicizzata “Anticancer Research”, pubblicata dalla International Institute of Anticancer Research di Atene. Grande Ufficiale (2018) dell'Ordine al Merito della Repubblica Italiana, è stato Direttore Sanitario del Policlinico di Milano.
[Pubblicazione giovedì 24 dicembre 2020]


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TORNARE A IPPOCRATE
di Oliviero Arzuffi*


Oliviero Arzuffi
 
Ospitare in questa Rubrica anche la voce degli scrittori, dei poeti, dei filosofi, degli artisti, degli educatori, mettendola in risonanza con quella dei medici e degli scienziati, in un comune spirito ippocratico, ci pare un’ottima pratica. In fondo il Rinascimento è nato dall’apporto di tante intelligenze e di tante diverse competenze.


Nell’antico giuramento di Ippocrate, che i discepoli del padre della medicina occidentale pronunciavano davanti all’altare degli dèi nell’isola di Kos, oggi Turchia, ci sono già tutti gli elementi costitutivi della scienza medica così come noi la conosciamo e la concepiamo. Meglio, così come l’avevamo concepita fino a qualche decennio fa. Oggi, infatti questo forte riferimento etico-valoriale è sfumato dietro l’orizzonte e ci troviamo con una medicina fortemente condizionata dalle logiche dell’economia di mercato e da una ricerca scientifica che sembra impazzire dietro ad un sapere ridotto a pura curiositas sperimentativa e molto tecnologicamente contrassegnato. Così come la venerabilità di questa disciplina, collocata con un solenne giuramento agli dèi nel recinto del sacro da parte della scuola Ippocratica, si è svilita in una ricerca empirica di natura puramente strumentale, dimentica delle finalità precipue di essa: curare l’uomo e salvaguardare la vita, dal grembo materno fino all’ultimo respiro. Quel non somministrerò ad alcuno, neppure se richiesto, un farmaco mortale, né suggerirò un tale consiglio; similmente a nessuna donna io darà un medicinale abortivo, la dice lunga sull’eclisse della dimensione etica nell’esercizio della medicina odierna, al di là di ogni specifica professione di fede religiosa. C’è di che riflettere su questo salto culturale all’indietro. Ma vediamo gli elementi costitutivi di questo antico modo di concepire la medicina, per trarne dei possibili insegnamenti.

                 
L’umiltà del sapere
La vita è breve, l'arte lunga, l'esperienza ingannevole, il giudizio difficile. Da questo aforisma tratto dal corpus ippocrateum e riferito ad Ippocrate stesso, possiamo dedurre che l’esercizio della disciplina medica, secondo il pensiero di Ippocrate, doveva essere caratterizzato da un atteggiamento di grande umiltà. Una parola poco gradita al delirio di onnipotenza che pervade ogni ambito scientifico ai nostri giorni. Eppure questo atteggiamento è quanto mai saggio ed opportuno, perché nessun essere è così complesso e misterioso quanto l’uomo. Niente come il corpo umano riserva sorprese. Nulla come lo spirito dell’uomo è sottoposto alla contraddizione di grandi abbattimenti e di grandi entusiasmi, con le conseguenze somatiche di questo altalenare di sentimenti profondi e di passioni anche violente. Poco poi nella conoscenza è completamente sondato. Perciò l’esperienza è ingannevole e il giudizio difficile. Tale atteggiamento di umiltà di fronte alla complessità del reale e della limitatezza nostra intelligenza nei suoi confronti ci consente un approccio meno disumano e meno tecnicistico con la malattia, la disabilità e la cura.


La medicina come arte
Con innocenza e purezza io custodirò la mia vita e la mia arte. Vita ed arte. Forse nessun’altra disciplina come la medicina lega così strettamente stile di vita e professione esercitata. Meglio, legava. Perché oggi sembra prevalere il lavoro di équipe e l’impersonalità della prestazione. Il servizio sanitario, anche nel linguaggio burocratico, viene infatti “erogato”, più che offerto o prestato. È venuto meno l’aspetto relazionale ed esemplare del rapporto terapeutico che fa di un intervento scientifico una vera e propria arte, nel senso etimologico del termine. La medicina, per Ippocrate, è un’arte: un mettere insieme in modo armonico e ordinato cose diverse. Non quindi pura tecnica, essenziata da un insieme di nozioni prive di finalità e di intenzionalità. I dati tecnici e i risultati scientifici costituiscono, per il terapeuta, gli elementi indispensabili sì per la conoscenza ma non sufficienti per il giudizio. È infatti necessaria anche l’interpretazione di quei dati collocandoli nelle diverse situazioni e nei diversi contesti per fare una diagnosi e per intervenire terapeuticamente in modo efficace, unitamente a modello di vita che il paziente deve poter vedere nel medico affinché la stessa parola di quest’ultimo sia in qualche modo credibile e sia orientativa, terapeutica appunto. La terapia così configurata si propone come una sorta di recupero della bellezza e integrità originaria dell’uomo. In questa prospettiva si comprende il senso di quel custodire con innocenza e purezza la mia vita, come requisito indispensabile per chi deve esercitare l’arte di guarire un uomo.
 
 
La trasmissione delle conoscenze come atto pedagogico
È interessante come nel giuramento si insista molto sulla figura del maestro e sul come quest’arte debba essere trasmessa. La presenza di un maestro e la trasmissibilità della disciplina connotano pedagogicamente la professione medica. Non si trasmettono infatti solo dati di conoscenza ma anche modalità di comportamento e scelte di vita, proprio quelle che danno origine al giuramento, vissuto come un ingresso ad un modo di vivere e di operare che fa di ogni appartenente alla classe medica un maestro di vita, prima ancora che un tecnico della salute. La medicina così intesa è un percorso ascetico nella conoscenza e nell’applicazione delle medesime, che esige la segretezza nel comunicare nozioni e metodi che appartengono alla storia di intere generazioni. Viene da chiedersi se una delle grandi carenze terapeutiche di oggi non sia riconducibile all’assenza di connotati pedagogici e di spirito educativo nello scambio di informazioni proprio nell’ambito dove è in gioco non solo la malattia, come menomazione di un organo, ma il senso stesso della vita e della morte.                

      

Il risvolto relazionale e sociale dell’arte curativa
In qualsiasi casa andrò, io vi entrerò per il sollievo dei malati e mi asterrò da ogni offesa e danno volontario, e, fra le altre cose, da ogni azione corruttrice sul corpo delle donne e degli uomini, liberi e schiavi. Questa formidabile intuizione della finalità solidaristica della cura, fondata sulla compassione, viene indirizzata indistintamente a liberi e a schiavi, anticipando di molti secoli il concetto di deontologia e insieme di democrazia, qui desunta dalla comune appartenenza al genere umano. Che cosa pensasse Ippocrate della democrazia è poi noto da uno dei suoi più sorprendenti detti: la democrazia produce corpi sani, la tirannide corpi malati. Quasi a dire che l’osservazione della realtà ci certifica che un corpo sociale sano, quale è quello democratico, non può che giovare alla salute del corpo e viceversa, mettendo in stretta relazione la salute privata con la salute pubblica, in un’osmosi non secondaria per il benessere complessivo dei cittadini. Questo risvolto sociale e politico dell’arte medica è oggi, per certi aspetti, messo sotto accusa da una presunta neutralità della medicina, che si illude di poter guarire malanni anche di origine sociale e relazionale senza affrontarne le cause, quasi che la malattia e la terapia non facessero parte di un vissuto comune dei componenti di una società, nel bene come nel male.  

  
   

La riservatezza
Quello che viene oggi chiamato “segreto d’ufficio” è stato enunciato proprio da Ippocrate onde preservare il diritto alla riservatezza del malato e impedire che altri, con meno nobili intenzioni della sua guarigione, usassero della sua debolezza. Una straordinaria conquista di civiltà che non si è ancora realizzata dopo quasi duemila e cinquecento anni di storia. Forse, più che di segreto di ufficio, che sa tanto di atto burocratico, sarebbe più appropriato parlare di rispetto, perché questo ultimo termine sottolinea maggiormente la tutela dell’intimità profonda che si instaura tra paziente e medico in un’alleanza terapeutica fondata sulla reciproca fiducia. Il giuramento pronunciato al cospetto di tutti gli dèi sul dovere della riservatezza sanziona in modo non equivoco questa alleanza e la cementa con un vincolo indissolubile. 


Alcune osservazioni
Già nel giuramento moderno di Ippocrate, che nessun medico ormai pronuncia più quasi a significare l’uscita della medicina dall’ambito del sacro e la riduzione della terapia a puro mestiere e dato tecnico, la forte carica etica si è di molto affievolita. Mancano in esso, infatti, i riferimenti fondanti dei doveri etici, se non un rimando ai principi etici della solidarietà umana, senza dire in che cosa consistano e su che cosa si fondano, e un accenno alle norme deontologiche della professione, senza specificare quali e donde traggano la loro legittimità. L’arte è già diventata qui semplice professione e l’Autorità competente il riferimento normativo dell’operare del medico. Non c’è inoltre alcun accenno alla trasmissibilità del sapere e al risvolto pedagogico della professione che costituiscono il senso ultimo della professione sanitaria. Quando è stato scritto questo ultimo giuramento, il bisogno di laicizzare la medicina era certamente un’operazione doverosa per poterla rendere compiutamente una scienza rigorosa e alla portata di tutti, per strapparla alla manipolazione dei ciarlatani e per farla diventare “democratica” come si dice, tuttavia in questo modo si è perso qualcosa che successivamente non è più stato recuperato.
Infatti, anche nella medicina, la “misurazione del fenomeno” ha preso il sopravvento su ogni altra considerazione e l’economia ha ridotto il sapere e la pratica clinica a mercimonio al pari di ogni altro “manufatto” umano. È necessaria, perciò, una ricomprensione della specificità dell’arte medica e della natura stessa dell’uomo, se vogliamo recuperare il senso profondo di ciò che il grande Ippocrate ci ha lasciato come mandato di umanizzazione e di civiltà della nostra specie. 

  
*Scrittore
[Pubblicazione lunedì 21 dicembre 2020]


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LA TERAPIA DEL DOLORE
di Cesare Bonezzi*


Cesare Bonezzi

Il sottile cordone ombelicale che lega la “Terapia del Dolore” alla Anestesiologia
 
Va innanzi tutto chiarito che la definizione di “Terapia del dolore” indica una disciplina clinica e non solo un dovere terapeutico che ogni medico deve saper assolvere. Ogni medico deve prescrivere i farmaci analgesici appropriati di fronte al dolore di un paziente e non solo curare la malattia che ne è responsabile, sperando che la sua soluzione comporti la scomparsa del dolore. La disciplina di “Terapia del dolore” affronta il dolore cercando di individuare i meccanismi fisiopatologici che lo generano, offrendo tecniche chirurgiche mininvasive e terapie farmacologiche basate sugli elementi identificati nella diagnosi, gestendo il percorso di cura del paziente sofferente. L’obiettivo della cura è il ritorno ad una vita attiva.
Dobbiamo innanzi tutto cogliere la differenza tra analgesia e anestesia. L’analgesia è una riduzione del dolore senza che siano coinvolte le sensibilità dei tessuti ovvero è una condizione in cui l’origine degli impulsi, la loro conduzione e trasmissione, vengono modulate e controllate. La seconda indica una condizione di totale assenza di dolore e di altre sensazioni vuoi perché la via che conduce gli impulsi sensitivi dai tessuti del corpo al cervello viene interrotta vuoi perché il cervello stesso non è in grado di elaborare questi impulsi che giungono per generare il dolore e le altre sensazioni. La prima forma di anestesia viene chiamata anestesia locale o loco-regionale mentre la seconda forma è nota come anestesia generale. La scuola di Specializzazione in Anestesia insegna come mantenere il paziente in una condizione di anestesia locale o generale permettendo al chirurgo di espletare il suo lavoro sul corpo e nello stesso tempo controllando le condizioni generali affinché non vengano compromesse. In altri termini l’Anestesista è colui che genera una condizione di assenza di dolore e che sa come “addormentare” le vie nervose periferiche o il cervello utilizzando anestetici locali o generali. Addormentare le vie nervose sensitive e motorie significa togliere per il tempo necessario la sensibilità e la motricità di tutto il corpo o di una sua parte. La condizione di anestesia comprende quella di analgesia e non viceversa.


Ottenere l’analgesia significa ridurre o togliere il dolore senza interferire non solo con lo stato di coscienza e di veglia ma anche con le capacità funzionali che sottendono alle attività della vita quotidiana. Esiste quindi una sostanziale differenza tra la condizione del paziente in sala operatoria e quella del paziente che nonostante il dolore vuole vivere una vita attiva.
Esistono farmaci anestetici locali e generali e farmaci analgesici; questi ultimi agiscono in vario modo riducendo l’infiammazione che genera il dolore, modulando la trasmissione e la conduzione dell’impulso nervoso. Tra i farmaci analgesici giocano un ruolo importante gli oppioidi naturali e sintetici.
Ritorniamo alla figura dello Specialista che esce dalla Scuola di Specializzazione di “Anestesia Rianimazione, Terapia intensiva e del dolore” dopo aver passato cinque anni di corsi teorici e soprattutto di pratica clinica nelle sale operatorie delle diverse discipline ospedaliere e nei reparti di terapia intensiva e rianimazione. In molte Scuole di Specializzazione non sono presenti, allo stato attuale, reparti di Terapia del dolore in grado di preparare sul campo gli specializzandi in questa disciplina.
Perché è necessaria una preparazione specifica teorica e pratica in terapia del dolore? Non basta l’esperienza anestesiologica?
L’anestesista impara perfettamente a identificare mediante ecografia ed a interrompere farmacologicamente le vie nervose sensitive dalla periferia fin dentro il canale vertebrale con appositi aghi e strumenti. Egli è perfettamente in grado di gestire ogni evento avverso, che senza alcuna ragione può insorgere come reazione ai farmaci o altro. In altre parole, egli è un abile e sicuro esecutore di molte tecniche che vengono utilizzate per il controllo del dolore. Questa abilità è utilissima ma non basta affatto e cercherò di spiegare il perché.


Nella legge 38 del 2010 in cui viene sancito il diritto a non soffrire ed in cui contemporaneamente vengono identificate due discipline, apparente simili ma molto diverse nella pratica clinica, le Cure Palliative e La Terapia de Dolore, si sottolinea l’importanza di valutare la presenza o meno di dolore e di identificarla con un numero da zero a dieci, dove 10 è il massimo valore attribuibile al dolore. Questo numero dovrebbe indicare, nel preciso momento in cui viene rilevato, la condizione di sofferenza del paziente o meglio l’esperienza sgradevole che sta vivendo a causa di una serie di impulsi che arrivano dal suo corpo malato. Il numero è risultato di una complessa elaborazione del sistema nervoso che vede coinvolte aree cerebrali sensitive-discriminative ed aree affettivo-emozionali. Non esiste un’area corticale dove gli impulsi afferenti dal corpo vengono letti e identificati. Il dolore, che è fondamentale in condizioni normali per la nostra omeostasi, coinvolge tante aree del cervello generando sensazioni, emozioni, reazioni, e lascia sempre il ricordo della sua presenza.
Queste considerazioni ci portano a due obiettivi di indagine delle Terapia del dolore: l’origine degli impulsi destinati a generare dolore e la condizione psicosociale del paziente che elabora gli impulsi e genera la sgradevole esperienza dolorosa. Nascono due esigenze formative ovvero la conoscenza della anatomia del sistema nervoso, della fisiopatologia del dolore e del metodo diagnostico volto alla ricerca dell’origine degli impulsi da una parte e dall’altra la capacità di instaurare una relazione con il paziente per comprendere la sua condizione di sofferenza. La prima può essere insegnata da una cattedra ma la seconda va appresa in un lungo tirocinio sul campo. Dopo di che si possono imparare tutte le tecniche antalgiche vecchie e nuove.
Le scuole di Specializzazione dovrebbero quindi attrezzarsi per permettere all’allievo una formazione sul campo oltre che in aula. Nel mondo anestesiologico il paziente o una sua parte corporea “dorme”, in quello della Terapia del dolore, il paziente non solo vuole vivere e lavorare, ovviamente senza dolore, ma cerca una relazione d’aiuto per affrontare i lunghi periodi della sofferenza.


Non è tanto il passaggio da colui che addormenta, perché il chirurgo sia in grado di curare, a colui che opera in prima persona, ma il difficile passaggio all’antica figura del “clinico” che diagnostica e che si prende cura. L’obiettivo diagnostico non è solo quello della patologia, che è la responsabile diretta del dolore, ma dei meccanismi fisiopatologici con cui il dolore viene generato e modificato nel percorso dal tessuto leso al cervello. Il Terapista del dolore deve quindi agire a volte sulla causa-malattia, a volte sulla via sensitiva per modulare gli impulsi, a volte sui centri superiori per mitigare la sofferenza e la sgradevolezza. Accanto a queste pratiche diagnostiche-terapeutiche deve costruire una relazione con il paziente per capire l’esperienza che sta vivendo al di la di una superficiale ed inutile valutazione numerica. La Terapia del dolore ha il compito di curare il dolore in tutte le forme in cui si presenta, acuto o cronico che sia, riducendolo per restituire il paziente ad una vita attiva. A volte le terapie, benché opportunamente applicate, non sono rapidamente efficaci o richiedono un continuo controllo, chiedendo al “clinico” un ulteriore compito ancor più complesso dei precedenti. Egli deve saper gestire una relazione terapeutica di lunga durata costellata da parziali successi e temporanei insuccessi, trovando di volta in volta una soluzione appropriata. Tutto questo richiede una lunga preparazione per colui che vuole esercitare questa disciplina specialistica non ancora conosciuta e riconosciuta.
 
*Medico. Consulente presso l'Unità di Terapia del Dolore
Istituti Clinici Scientifici Maugeri - Pavia

[Pubblicazione venerdì 18 dicembre 2020]

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OSSIGENO-OZONO TERAPIA
di Teodosio De Bonis*



Un presidio medico-terapeutico prezioso e sicuro      
 
L’Ossigeno-Ozono Terapia è una terapia medico-fisica basata sull’erogazione di una certa quantità di ozono nell’organismo attraverso varie tecniche.
Questa pratica medica migliora il trasporto e l’utilizzo di ossigeno arricchito (vero carburante cellulare) in tutto il corpo o in parte di esso. L’ozono, una delle sostanze gassose più studiate, è un derivato dell’ossigeno, per l’esattezza è la molecola triatomica dell’ossigeno che si forma in seguito ad una scarica elettrica (da 5 a 13 megavolt)
3O2 + 68.000 cal.  2 O3
È un gas instabile con breve emivita (40 min. a20°C) dall’odore caratteristico pungente. (Ozein-mandare odore). La paternità della scoperta dell’ozono è attribuita a Cristian Friedrich Schonbein, chimico nato Metzingen, vicino all’odierna Stoccarda, il 18 ottobre 1799. Schonbein è ricordato come la prima persona che studiò i meccanismi di reazione fra materia organica e ozono.
L’invenzione brevettata nel 1847 da parte di Werner von Siemens del cosiddetto tubo di superinduzione, cioè del sistema per la preparazione estemporanea dell’ozono, apre la via all’utilizzo dell’ozono in ambito chimico-clinico-sperimentale. Lo stesso scienziato scrisse un libro sull’applicazione dell’ozono in acqua. Il merito di evidenziare il potere disinfettante dell’ozono va ascritto al dr Kleinmann. Il fisico-chimico-matematico Joachim Hansler nel 1957, grazie alle sue vaste conoscenze di scienze di base, mise a punto il primo generatore di ozono valido per l’uso medico.


Date importanti
Nel 1924 G. Dobson costruì il primo spettrofotometro dal quale discese il fotometro con il quale a misurare in tempo reale l’esatta concentrazione di ozono.
L’uso di ozono negli Stati Uniti risale al 1940
Nel 1961 il dott. Hans Wolff ha introdotto le tecniche della autoemoterapia maggiore e minore (non entro in particolari tecnici, è sufficiente sapere che le suddette non vanno confuse con il termine di trasfusione. Il sangue è solo del paziente. A questa tecnica possono sottoporsi anche i Testimoni di Geova, tanto per chiarire).
Nel 1977 il dr Renate Viegahn fornisce una panoramica tecnica
di azione dell’ozono nel corpo.
Nel 1979 il dr George Freibott ha iniziato a trattare il primo paziente di AIDS con l’ozono.
Nel 1980 il dr Horst Kief segnala la positività dell’ozono nella cura dell’AIDS.
Nel 1987 il dr Rilling e il dr Viebahn pubblicano “L’uso di ozono in Medicina” il testo standard sull’argomento.
Nel 1998 la US Environmental Protection Agency, in collaborazione con il Safe Drinking Water Act del 1991, ha confermato l’efficacia nel liberare l’acqua dagli agenti patogeni e dal Cryptosporidium cloro resistente. Molte città, fra cui Los Angeles, stanno usando l’ozono per disinfettare le loro riserve di acqua.
Gli Italiani attraverso la SIOOT, la Nuova FIO, l’OSA, la Scuola di Napoli del prof. Luongo, di Pavia e di Siena del compianto prof. Velio Bocci hanno dato un validissimo contributo alla ricerca clinico-sperimentale dell’ozono.
La patria dell’ossigeno- ozono terapia è Cuba, là sono stati condotte meticolose ricerche; gli studi e i riscontri clinici che son seguiti, hanno permesso la validazione dei primi protocolli terapeutici.
L’Italia, invece, è la patria dell’ossigeno-ozono terapia per il trattamento dell’ernia del disco, delle ulcere e decubiti vascolari e, recentemente, dei disturbi del neurovascolari (ictus e demenza).
Nel 2006 il Consiglio Superiore di Sanità promuove e viene depositata una Consensus Conference “Ossigeno-ozono terapia nel trattamento delle lombosciatalgie da ernia discale con tecnica iniettiva intramuscolare paravertebrale”. Ne è scaturito un particolareggiato protocollo nel quale si indicano i tempi, i dosaggi, le modalità di applicazione e i costi dell’ozono nel trattamento dell’ernia discale e/o protrusioni che portano alla risoluzione del problema nel 90-94%. Efficacia e costi contenuti giustificherebbero l’impiego dell’ossigeno-ozono terapia in pazienti non operabili in cui si avrebbe una consistente riduzione dell’ernia. Per le patologie batteriche e virali, infiammatorie e circolatorie si raggiungono valori percentualmente superiori.
Oggi l’Ozono-terapia è un presidio medico riconosciuto in molte nazioni: Germania, Francia, Italia, Russia Romania, Repubblica Ceca, Polonia, Ungheria, Bulgaria, Israele, Cuba, Giappone, Messico, Cina e negli Stati Uniti, e senza ombra di dubbio l’ozono ha dimostrato di essere il più sicuro farmaco mai concepito in terapia medica.
La miscela viene prodotta da particolari apparecchiature, validate dalle società scientifiche e dal ministero della salute, ed è preparata a secondo delle patologie. È una terapia prettamente medica e viene effettuata da medici che abbiano un iter formativo che prevede vari stati: Master di I e di II livello; Corsi di Perfezionamento e Corsi Base e di Aggiornamento.
A differenza dei comuni farmaci, che agiscono con un meccanismo recettoriale secondo i criteri dell’azione di massa, l’O3 si comporta come un pro-farmaco che attiva una miriade di eventi sub-cellulari, molto dei quali in gran parte già delineati ma molti altri non ancora ben definiti.
L’ozono non è un radicale libero, non ha elettroni spaiati sull’orbita esterna ma è un forte ossidante al terzo posto dopo il fluoro (fluorina) e il persolfato.



Presenta le seguenti caratteristiche:
Si scioglie nell’acqua e rimane stabile per 24 h (quindi il suo utilizzo come disinfettante orale, vaginale, rettale e cutaneo). L’ozono a contatto con il plasma e con le componenti lipoproteiche forma H2O2 e LOP 2O2- +2H- maggiore H2O2+ O2 L’H2 O2 assicura l’azione batteriostatica e battericida dei leucociti polimorfonucleati Respiratory burst (effetto antimicrobico dell’ozono). I LOP (prodotti finali dell’ossidazione lipidica) hanno attività inducente e di riattivazione delle varie funzioni metaboliche, tra cui l’azione antiinfiammatoria ed antalgica.


 
Le vie di somministrazione sono:
per contatto e fumigazione, tramite l’uso di cilindri, campane di vetro o sacchetti di plastica resi opportunamente stagni, riempiti con una miscela gassosa ricca di ozono.
Sistemica: iniezioni intramuscolari, sottocutanee, intradermiche ed intra-articolare; grande autoemoterapia e piccola autoterapia. Nella grande auto-emoterpia, si preleva sangue venoso che viene convogliato in un contenitore e dopo ozonizzazione viene riimmesso per via endovenosa in circolo. Nella piccola auto-emoterapia, invece, si utilizza una piccola quantità di sangue del paziente che, dopo l’ozonizzazione, viene con una intramuscolare somministrata al paziente.
Insufflazione: tramite un minuscolo tubo una miscela gassosa ricca di ozono viene insufflata nelle cavità naturali.
Acqua ozonizzata: bere l’acqua iper-ozonizzata, prodotta da apparecchi ozonizzatori, preferibilmente lontano dai pasti serve per disintossicare il corpo, riequilibrare la flora batterica, migliorare la funzionalità intestinale e rafforzare le difese immunitarie.
Non esistono effetti collaterali di rilievo se il trattamento è correttamente eseguito. L’ossigeno-ozono non causa reazioni allergiche di nessun tipo.
Come ebbe a dire il prof. Payr: “Ciò che non può il farmaco e/o l’ossigeno, può l’ozono”.


*Medico chirurgo, specialista in Anestesia e Rianimazione.
Esperto di Medicina Sistemica – Master di 2° livello in
Ossigeno-Ozono Terapia. Fondatore e primo presidente
Della O.S.A. – Ozone Scientific Academy 

[Pubblicazione giovedì 17 dicembre 2020]


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LA DEONTOLOGIA IN TEMPI DI CORONAVIRUS    
di Giuseppe Landonio*

Giuseppe Landonio (Pino)
 
L’attuale pandemia, con le sue disastrose conseguenze, ha posto in luce alcune delle contraddizioni del nostro servizio sanitario nazionale, e lombardo in particolare, meritevoli di essere valutate, approfondite e, soprattutto, modificate. E ha molto stressato il ruolo di alcune figure professionali, a cominciare dai medici che, non a caso, hanno pagato uno dei prezzi più alti alla pandemia.
Il numero dei medici che hanno perso la vita durante la prima e la seconda ondata del contagio (ben oltre 200) rappresenta un’accusa pesante per l’intero sistema: i medici di medicina generale, la categoria più esposta, ma anche molti medici ospedalieri, sono stati lasciati soli e a mani nude, nell’affrontare soprattutto la prima fase della pandemia. Ricordo una lettera pubblicata sul New England Journal of Medicine da un gruppo di medici dell’Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo già nel marzo scorso, dunque nel pieno della “prima ondata”, che lanciava un grido di dolore per quanto stava accadendo in Lombardia, e nella loro realtà in particolare. Concludeva: “Questa non è solo una emergenza sanitaria, ma una vera e propria catastrofe umanitaria, che coinvolge l’intera sanità pubblica. Richiede il contributo di sociologi, epidemiologi, esperti in logistica, psicologi, operatori sociali… Il lockdown è una misura certamente indispensabile: in Cina ha ridotto di circa il 60% la trasmissione del virus. Ma un altro picco è ancora possibile quando si ridurranno le misure restrittive e si riprenderanno le attività lavorative. Per questo è necessario un piano di lungo termine per contrastare la presente e futura pandemia. Il coronavirus è l’Ebola dei ricchi, e richiede un impegno coordinato a livello transnazionale. Non è particolarmente letale, ma è altamente contagioso. La catastrofe della Lombardia può accadere ovunque”. Parole sensate e perfino profetiche, col senno di poi.
A questa lettera rispondeva Monica Imi, un medico bergamasco, che da 15 anni vive e lavora in Uganda, terra di ebola, malaria, Hiv, tubercolosi, febbre gialla, colera, ecc, dicendo:
“È sconcertante vedere quello che sta succedendo in Lombardia, a Bergamo. Nessuno se lo aspettava: si pensava probabilmente che essere ricchi e “sviluppati” tenesse al sicuro e che le epidemie fossero un problema dei Paesi poveri… Ma qualcuno ha mai pensato che forse il sistema sanitario non è così eccellente come tutti (per lo meno quelli che parlano ai media) amano ripetere e pensare? Covid-19 non è un problema clinico, è un problema di salute pubblica, di organizzazione dei servizi, di uso razionale delle risorse. Che sono tante, ma non infinite: è ora che qualcuno lo dica, e che i famosi “tagli” alla sanità siano fatti con razionalità e giustizia, non in base a chi urla di più. Molte risorse sono state concentrate sugli ospedali, ma la vera battaglia è sul territorio, che è stato lasciato a sé stesso. La sanità sul territorio va riorganizzata. Il medico singolo, indipendente e autonomo, non funziona più: la medicina è troppo complessa e ampia. Ospedale e territorio vanno integrati, la medicina di famiglia deve diventare il punto di riferimento, con l’ospedale come livello secondario di cura. Servono strutture sul territorio che gestiscano servizi di base, ambulatori, piccole urgenze, prevenzione, con medici di famiglia in équipe, supportati eventualmente da specialisti a patto di mantenere la responsabilità della cura”.



Parole lucide, assolutamente condivisibili, che la politica dovrebbe osservare con grande attenzione. Alcune domande, d’altra parte, sono assolutamente legittime, e devono scuotere non solo le nostre coscienze, ma l’inerzia della classe politica, che deve tornare a discutere e a fare scelte che salvaguardino un bene primario come la sanità (e la scuola, aggiungerei).
Innanzitutto: ci possiamo permettere, come è emerso in modo evidente in questa pandemia, venti diversi servizi sanitari? Per anni si è parlato di "devolvere" pezzi crescenti di potere sulla sanità, lasciando al governo solo la definizione del fondo sanitario nazionale e dei livelli minimi di assistenza (i LEA), mentre il potere organizzativo, amministrativo e gestionale è tutto in carico alle Regioni. Anche recentemente Lombardia, Veneto ed Emilia hanno molto premuto su Governo per accentuare la leva autonomista. Oggi le conseguenze tragiche della epidemia, e lo spettacolo offerto dalle contorsioni dei vari “governatori” regionali, suggeriscono con forza la necessità di una devoluzione di segno contrario. Ossia tornare a un maggiore centralismo, non limitato alla definizione dei LEA, in modo da attenuare le differenze esistenti tra regioni del nord e quelle del sud, e in genere tra regione e regione. Almeno nelle situazioni di grande emergenza la cabina di regia deve essere unica, e non affidata a decisioni “locali”.
In secondo luogo: molte regioni, a cominciare dalla Lombardia, hanno costruito modelli sanitari che, nei fatti, hanno privilegiato il privato rispetto al pubblico. Oggi è necessario tornare ad assegnare al pubblico il ruolo che è indispensabile per realizzare un sistema davvero generalista ed equo. Lasciando al privato un ruolo di reale sussidiarietà e non di competizione col pubblico (oltretutto partendo, come oggi succede, da condizioni di favore nella scelta dei pazienti da trattare e nelle modalità di acquisizione e di trattamento del personale, medico e non).
Terzo: la prevenzione, soprattutto in alcune Regioni, è stata molto sacrificata: mentre deve rappresentare un asse portante del servizio sanitario, in termini di risorse e di unitarietà dei servizi. In particolare la Lombardia che si era distinta per le sperimentazioni più avanzate già prima dell’avvento della riforma sanitaria (SMAL, consultori, CSZ) e che ha sprecato in questi anni un patrimonio di esperienze e di professionalità, deve risalire la china e darsi un assetto diversamente efficiente.


Opera di Roberto Marras

Quarto: si è sostenuto per anni, da ogni parte politica, che la spesa per la sanità fosse gravata da sprechi, soprattutto per quanto riguardava il personale, e meritasse tagli non marginali. La Fondazione Gimbe, osservatorio sulla medicina e la sanità pubblica, ha calcolato che il finanziamento pubblico alla sanità ha subìto nell’ultimo decennio un taglio netto di 37 miliardi di euro: 25 tra il 2010 e il 2015, e altri 12 nel periodo 2015-2019. A pagarne le conseguenze è stato soprattutto il personale sanitario perché il 50% dei 37 miliardi “risparmiati” sono stati tolti alla spesa per il personale. Nel 2007 il Servizio Sanitario Nazionale poteva contare su 649.248 unità di personale. Nel 2017 se ne contano quasi 46.000 in meno. Nello specifico la riduzione del numero di medici è stata di 5700 unità, e quella degli infermieri di 11.000 circa. Si stimano in 70.000 i posti letto persi negli ultimi 10 anni nelle strutture pubbliche, con un leggero aumento di quelli privati, con 359 reparti chiusi, oltre ai numerosi piccoli ospedali riconvertiti o abbandonati. 
Proprio la carenza dei medici è venuta pesantemente alla luce in questa pandemia: quanti sono i medici di medicina generale andati in pensione e che non possono essere sostituiti? Quanti i medici ospedalieri, soprattutto di alcune specialità come l’anestesia e la rianimazione, oggi carenti? Pesa la politica pluriennale dei tagli sulle piante organiche, ma anche i limiti assurdi posti alla formazione: tetto sulle iscrizioni a medicina; esami molto selettivi per l’accesso alle specialità; disincentivazione di alcuni ruoli, come ad esempio quello dei medici di medicina generali trattati, sostanzialmente, come “medici di serie B”. Le responsabilità di tutto questo pesano su (quasi) tutti i governi che si sono succeduti, di destra o di sinistra che fossero, e hanno causato un vulnus che non potrà essere sanato se non nel giro di qualche lustro.
Ma altri problemi hanno pesato sul ruolo e sulle scelte dei medici in servizio nell’attuale pandemia (e su quelli reclutati surrettiziamente dalla pensione per tappare i buchi più evidenti), e chiamano in causa la deontologia professionale, messa a dura prova nelle fasi più acute e critiche del contagio. Qualcuno l’ha chiamata la “solitudine del medico”.

Emily Dickinson

Emily Dickinson, la grande poetessa americana, diceva, in una poesia folgorante: “I chirurghi stiano molto attenti / quando prendono il bisturi! / Sotto le loro abili incisioni / si agita l’imputato: la vita!”. Ho ripensato a lei leggendo della dottoressa Lorna Breen, pure americana, che a 49 anni si è suicidata non potendo sopportare il carico psicologico, deontologico, umano delle troppe persone da assistere e cui non poteva garantire le cure necessarie. La stessa drammatica condizione hanno vissuto gli infermieri del triage e i medici delle terapie intensive nei giorni più tragici della emergenza sanitaria, a Bergamo come a Milano. Chi trattare, e come, e a chi dare la precedenza? Non penso, non voglio pensare che il criterio sia stato quello della età anagrafica. Penso che valutazioni come il performance status, la coesistenza di patologie, la speranza di vita, la possibilità concreta di reggere terapie invasive, abbiano informato le scelte, comunque non facili e dolorose, di chi in quei momenti si è trovato a decidere. L'insegnamento che dobbiamo trarre dalla pandemia è che dobbiamo prevenire la necessità di queste scelte: più letti di terapia intensiva, più respiratori, più dispositivi di protezione individuali sono elementi indispensabili di una organizzazione sanitaria adeguata. Ma anche più prevenzione, più servizi territoriali, migliore organizzazione e valorizzazione del ruolo dei medici di medicina generale.
Ma c’è di più. Proprio nei giorni più acuti della prima fase mi è giunta la lettera della moglie di un mio antico paziente, morto in oncologia circa vent’anni fa. Diceva, tra l’altro: “ma più di tutto ricordo quel pomeriggio in cui è entrato in camera, si è seduto sul letto di Franco e mi ha detto vada a farsi un giretto che io chiacchiero un po’ con lui, e quando sono rientrata, franco mi ha detto testualmente, riferendosi a lei “quello è un uomo”. Devo dire, onestamente, che non ricordo l’episodio, e che mi ha fatto ovviamente piacere l’apprezzamento contenuto nella lettera. Ma non ha fatto che rimarcare la differenza abissale tra la modalità di cura e di assistenza allora possibile e quella attuale. La parola, il contatto umano, la possibilità di esprimere una vicinanza reale: tutto questo oggi è confinato a uno sguardo, alla possibilità di incrociare gli occhi del malato o, per il malato, quelli del medico o dell’infermiere. Davvero una perfidia estrema del virus, grave quasi come la difficoltà di respiro. Questa privazione della solidarietà umana, questa condanna alla solitudine, il modo in cui molti, troppi, sono morti senza neppure avere il conforto di una parola, perfino la sacralità delle esequie, è la testimonianza che questo virus è una delle sciagure maggiori che abbiano colpito l’umanità, al pari di una guerra, e senza vedere in faccia il nemico.


Roberto Marras
"This is love"

La cosa che più mi ha colpito è proprio la distanza tra il modo di fare il medico che ho conosciuto e quello che si può praticare in questa pandemia. A parte i medici di medicina generale, oggi “costretti” a curare da remoto, solo telefonando ai pazienti, per i medici, e gli infermieri, che stanno nelle intensive o nelle sub intensive c’è l’obbligo di bardarsi con tute-scafandro, che lasciano intravedere solo gli occhi, come fossero dei burka sanitari. Ed è con gli occhi, e solo con quelli che può nascere l’empatia con i malati. Che, a loro volta, costretti dalle mascherine o dalle campane, o addirittura dai respiratori, solo con gli occhi possono esprimere le loro paure e le loro preghiere.
Per non essere solo pessimisti e disfattisti, ma per ricavare un insegnamento anche dall’attuale disastro, dobbiamo ripensare con attenzione al ruolo degli operatori che lavorano in sanità. A partire dalla figura dell'Infermiere di comunità, che possa operare nel territorio, a contatto coi medici, e che possa recarsi al domicilio delle persone, soprattutto anziane e magari non autosufficienti. Il modello della "ospedalizzazione domiciliare" in atto nel trattamento dei pazienti oncologici in fase avanzata può essere uno strumento utile su cui lavorare. Ma soprattutto rivedendo alcuni aspetti salienti della professione medica.



Oltre alle modifiche auspicabili dei sistemi formativi, dobbiamo riflettere sul fatto che i Medici di Medicina Generale sono stati trasformati, nel tempo, in burocrati e prescrittori invece che veri presidi di controllo e intervento sanitario. È il caso di ripensare, proteggere e dare nuova dignità al loro lavoro. La medicina di gruppo, opportunamente rafforzata e tutelata, deve diventare il presidio fondamentale a livello territoriale per diagnosticare, curare, prevenire.
Per quanto riguarda poi lo specialista ospedaliero, e soprattutto le figure chiamate ad assumere le responsabilità più rilevanti, che ho prima richiamato, occorre combattere lo stigma della “solitudine”: la prima indicazione dovrebbe essere quella di non lasciare solo il medico nella scelta, e soprattutto di non caricare il peso della decisione sulle spalle del medico che deve trattare. Un triage di esperti dovrebbe garantire la selezione; lo stesso rispondere a un comitato etico; infine le norme di selezione dovrebbero essere riviste non solo in base all'emergenza, ma adattate alle nuove acquisizioni scientifiche. Il criterio fondamentale dovrebbe essere quello di rendere trasparenti e condivise le decisioni. Solo così si potrà superare il muro della diffidenza e dell'angoscia - dai medici cinesi impediti a parlare, a quelli americani coinvolti in false promesse, a quelli italiani limitati dalle carenze di mezzi - L'impreparazione è la culla del panico; e solo essendo adeguatamente preparati potremo uscire dall'attuale pandemia.
Questo, credo, sarà la migliore risposta per ridare vita, senso e compiutezza al nostro “giuramento di Ippocrate”.
 
*Giuseppe Landonio (Pino), medico, specializzato in Ematologia ed Oncologia. Ha lavorato all’Ospedale Niguarda (MI) dal 1975 al 2005. Ha scritto, tra l’altro, Modello Milano (Laurana, 2018) e Modello Lombardia? La sanità regionale tra eccellenze e criticità (Ornitorinco, 2020).

[Pubblicazione lunedì 7 dicembre 2020] 

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ARITMETICA E SALUTE
Paola Virginia Gigliotti*
 

Paola Virginia Gigliotti

Mi autodefinisco Medico di Strada. Tre generazioni di medici alle spalle e padre dottore in agraria, quindi fortunatamente non figlia di papà. Laurea a ventiquattro anni con lode e pubblicazione della tesi sperimentale, quindi lontana dall'idea romantica di “sì la Scienza ma ciò che conta è l'esperienza”. Insomma per me il medico è uno Scienziato Umanista.
Per trentaquattro anni ho fatto il medico di famiglia a Perugia, non negandomi il privilegio di portare avanti anche studi scientifici, con la mente però sempre rivolta a ciò che è utile al paziente e non soltanto ai titoli personali. Sfinita dalla burocrazia e non certo dalle esigenze dei pazienti, sono fuggita dal sistema e continuo a fare il medico per strada, prevalentemente in una cittadina dell'Alto Adige ma spesso in Umbria. Il 118, per il bisogno in alcuni territori e per la mia passione per l'emergenza, almeno un'ora al giorno rispondo ai miei pazienti, curo chi mi chiama e studio perché in medicina o sei dentro o meglio starne fuori completamente.
Queste brevi note private per invitarvi a leggere l'analisi del nostro momento,  che vi propongo con grande preoccupazione ma con un grande senso di dovere civico e morale, dettate dalla difficoltà personale di ignorare le sofferenze sociali e anche di uscire dall'essere figlia dei miei tempi (nata nel 1952), quindi incline alle battaglie. Riflessioni necessarie durante questa pandemia da me scritte a gennaio 2019, ben lontane dall’emergenza Covd.


I miei ricordi sui calcoli istituzionalizzati nella gestione della Sanità risalgono circa alla fine degli anni Ottanta.
Un giorno i miei colleghi più anziani cominciarono a dire sempre più spesso “quanta gente iscritta a medicina! Tra un po' non ci sarà più posto per nessuno e anche nel privato si metterà male”. Io sinceramente avevo visto che, circa a metà del primo anno di studi, dopo il colloquio di anatomia, il numero dei miei compagni era calato drasticamente. Successivamente altri man mano scomparivano, finché nel 1977 la tanto temuta invasione di mille matricole si tramutò nella mia sede universitaria in circa quattrocento laureati. Io non finii a lavorare in Africa, cosa peraltro assolutamente affascinante, ma scelsi tranquillamente il mio posto di lavoro, la mia specializzazione e mi permisi il lusso anche di cambiare lavoro.
L'allarme però era stato gettato là e ben presto divenne legge. Numero chiuso a medicina, successivamente chiamato programmato.
Intanto, mentre sul ricettario mutualistico si prescrivevano tranquillamente colluttori e vitamine varie, il fiore all'occhiello della democrazia sanitaria, i piccoli ospedali efficienti, venivano indicati come la più grande fonte di sperpero di denaro. Erano però ancora i bei tempi delle manifestazioni di piazza quindi nessuno osava chiudere un ospedale ma insinuare il tarlo della pericolosità, del meglio il grande senza distinzione di casistica, era molto più semplice.
Dagli anni Novanta in poi fu una lotta terribile e quotidiana tra bravi medici, cosiddetti di periferia, e aziende.
A dispetto dei nomi, tipo Santa Maria della Misericordia o simili, gli enti di assistenza intanto erano diventati aziende e, con la competenza ben remunerata dei manager sanitari, furono falciati tanti piccoli ospedali, pian piano, per non dare nell'occhio. Solitamente venivano chiusi in primis i reparti di maternità.
Purtroppo il numero dei pazienti restava sempre uguale quindi si arrivò al sovraffollamento dei centri più grossi, quelli dove sarebbero dovuti arrivare i casi destinati alle eccellenze o comunque alle patologie più importanti, dopo l'opportuno filtro operato in periferia.
Un altro numero si innalzava vertiginosamente, quello delle liste d'attesa. Venivano acquistati gli apparecchi diagnostici più moderni ma si buttava là il dubbio dell'inutilità di alcuni esami. L'azienda della salute pensava di risparmiare usando il meno possibile ciò che aveva acquistato. Due cose mi frullavano in testa di fronte a quest'assurdità. I turni notturni delle fabbriche, studiati anche per ottimizzare il lavoro delle macchine e della produzione, e le parole di mio nonno ai primi degli anni Trenta quando, giustamente fiero della sua specializzazione in radiologia, disse che “i Raggi X hanno consentito di passare dalla medicina dei segni indiretti a quella delle evidenze”.
Forse avrei dovuto far risparmiare i centesimi del gel e negare un'ecografia o un ecodoppler? Magari per poi fare diagnosi troppo tardi. E la prevenzione?  Nel 1986 l'allora presidente dell'ordine dei medici (credo fosse proprio lui) in una trasmissione radio a cui ero stata invitata anche io, disse che nel 2000 tutta la medicina sarebbe stata prevenzione. Io modestamente dissi che c'erano solo quattordici anni davanti e mi sarei accontentata di arrivare alla diagnosi precoce.
Numero dopo numero, sottrazione dopo sottrazione, oggi sento dire che mancano i medici. Bisogna ancora tagliare sui piccoli ospedali, anche per questa carenza di organico, oltre che per i risparmi.
I cittadini divisi in serie A e B, non solo per reddito ma per collocazione geografica. E rispunta ancora l'aritmetica, centri urbani sovraffollati e paesi spopolati. Nessuna cifra però sui servizi tagliati ai piccoli centri.
Purtroppo questi semplici errori di calcolo sono stati chiamati politica economica sanitaria, altrimenti li avremmo collocati nell'uso maldestro del pallottoliere.
Chi sarà quel partito politico che finalmente capirà che non si può falciare il sogno di un giovane con la bizzarria di un test per poi scoprire che quel medico in più, opportunamente selezionato dai tanti esami del solo biennio, sarebbe stato necessario? Chi contrapporrà alla politica economica sanitaria la geopolitica sanitaria, in un paese così variegato come l'Italia? Un esempio era stato il gruppo di lavoro sulla sanità in montagna voluto dal ministro Veronesi.
Mi sorge spontanea la domanda circa l'utilità del Servizio Sanitario Nazionale parcellizzato per regioni e provincie autonome. Forse qualche assessore, più che fare sottrazioni e divisioni, dovrebbe capire la conformazione geografica del proprio territorio. Forse così si eviterebbero chilometri di curve di montagna, migrazioni dalle piccole isole, code assurde nei pochi posti di Pronto Soccorso e disagi familiari per patologie minori o per esami di prevenzione.
Non neghiamo l'errore sociale della politica sanitaria, nascondendosi dietro ai numeri, perché allora dobbiamo anche calcolare il danno economico subito dai centri dove hanno chiuso un ospedale detto piccolo ma efficiente e molto qualificato, unico parametro quest'ultimo da considerare. Dobbiamo conoscere i numeri di chi non fa prevenzione perché scoraggiato dalle attese. Dobbiamo sapere l'ammontare dei premi sui risparmi. Il costo sociale, tralasciando l'umanità, di una diagnosi tardiva.
Non so con che numeri siamo governati in questo momento ma, non amando i numeri, i contratti, le discriminazioni di qualsiasi genere e soprattutto sulla Salute, sogno che un giorno un partito, tra gli altri problemi, affronti la Sanità con un nuovo approccio, non manageriale, non numerico ma sociale. L'alternativa è rendere noti i numeri dei morti da taglio orizzontale, con il portafogli pieno o seduti su una buona poltrona. Unico vantaggio dell'aritmetica è il suo essere uguale sempre e dovunque. 


*Laurea in Medicina e Chirurgia 1977 (110/110 e lode con pubblicazione della tesi). Tirocinio in anestesia e rianimazione. Partecipazione al Master di II Livello di emergenza. Partecipazione a tutti corsi di aggiornamento obbligatorio dell’European Resuscitation Council.
[Pubblicazione sabato 5 dicembre 2020]



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